医方真谛王幸福中医文集精读

王幸福中医文集三（医方真谛）

目录1、名医谈用方体会和诀窍------手拿三把伞（散），一天走到晚2、名医谈用方体会和诀窍------手拿三把伞（散），一天走到晚3、名医谈用方体会和诀窍------手拿三把伞（散），一天走到晚4、名医谈用方体会和诀窍----百合汤治胃脘痛5、名医谈用方体会和诀窍------对当归补血汤的应用6、名医谈用方体会和诀窍------用药须动静结合——岳美中7、医方真谛--------柴芍龙牡汤调神之妙方8、医方真谛----当归六黄汤治疗甲亢的体会9、医方真谛-----试谈用好小柴胡汤的关键10、医方真谛------1.通窍活血汤临床发挥11、医方真谛---------2.天仙藤散临证新识12、医方真谛--------6.独活寄生汤干金之良方13、医方真谛--------10.黄苓汤专治手足烦热

名医谈用方体会和诀窍------手拿三把伞（散），一天走到晚大学毕业后分到一个山区工作，当地医生告诉我一句话，即“手拿三把伞（散），一天走到晚”。所谓三把伞（散），是指三个中药散剂处方：银翘散，藿香正气散，五苓散（包括八正散）。因“伞”与“散”音相同，而南方天气多雨湿，使用伞的机会很多，外出或出诊必用之，故借音将“散”称之为“伞”。

这句话也说明，在当地使用这类处方的机会很多，只要掌握了这三类处方的运用规律，进行化裁变化，就可以完成日常的诊疗工作。山区由于历史的原因，现金比较缺乏，患病之后，一般的慢性病很少进行治疗。而出现的急性病主要与当地的天气、地理、环境相关，用现在的话说，主要病症出现在呼吸系、消化系、泌尿系三个方面。以上三个处方正好适合治疗以上三个方面的疾病，故当地医生有此一说。

当地山高水冷，受寒湿之邪侵犯的机会很多，但一般的感冒，当地的赤脚医生（现称乡村医生）进行治疗应该没有什么问题。往往一些高热而病情很重的，发展又很迅速的医院进行诊疗。针对此时的病情，我们使用银翘散的机会很多。除了一般的感冒之外，很多急性传染病初期，也多使用银翘散加减。如当地多见的钩端螺旋体病、流行性出血热等均这样治疗。金银花、连翘的用量随着病情的轻重而不一样，每味药最少在15g，多则用到半斤左右。其中的辛凉解表新药用量则不宜超过正常用量太多。因为重症病人，在治疗时可以大量、多次服用银翘散，甚至可以尽量服用。在当地农村就有用大锅煎银翘散任病人服用的方法。这是因为金银花、连翘临床上尚未见明显副作用，甚至还有报道说金银花长期服用有养颜作用。在病情很重时，还可加入较大剂量的大青叶、板蓝根等清热解毒药。

而解表发散药则不宜大量使用，以免汗出不好控制，引发变证。有时在大量使用金银花、连翘而嫌方中解表能力不足之时，可以加入辛温而润的防风以助之。但很少加温燥的解表药物，如羌活等。当然，若不属于西医所说的钩端旋体或流行性出血热等急性传染性疾病，也可偶尔加人羌活等药。在抗湿邪时一般多根据病情加用苍术、藿香、佩兰、滑石、秦艽、续断等一类燥湿、祛湿药（其中前四味药用的比较多），而且效果很好。这种用法有点像白虎加苍术汤，虽然这对人体津液缺乏，但湿邪却依然存在，津液（正湿）与湿邪（邪湿）不一样，津液旺盛不代表湿邪多，湿邪亢盛很可能津液十分缺乏；津液缺乏同时可能出现湿邪为患，津液不缺乏也可能有湿邪为患。正邪两种概念，不要混淆。

除了温热类疾病之外，风寒类疾病也可以使用银翘散加减，就如像现在不少人感冒动则服用银翘解毒丸一样。当时在风寒入侵，病情不太重的时候，也多使用银翘散加减变化进行治疗，就是处方中，解表药的药味和用量相对加重而已，如加入羌活、防风等，变成了解表的凉、温药同用的局面。但是效果很好，也并未见明显副作用。后来为此事，我专门请教我的老师杨卓寅教授，我说为什么治疗感冒时，不分伤寒、温病，概使用银翘散也能取得较好效果？他回答说，这种疗法可以归属于病因疗法，用西医的话说，感冒不仅是体温调节出了问题，而一定有外来微生物侵犯，这些外来微生物很容易成为致病的主要原因，银翘散具有抗击或杀灭这些外来微生物的作用，因此能治疗这些疾病。我认为这一说可以供我们参考运用。

银翘散处方的君臣佐使历来争论很大，在大学通用教材上，虽然没有明确指出谁属君药，谁属臣药，但解说还是将金银花、连翘等药归属于君药，而将竹叶、薄荷、淡豆豉、荆芥等药作为臣药来解释。理由是金银花、连翘虽然主要是清热解毒，但其轻清上扬，也具有解表的能力，解毒、解表二者兼顾，因此为君药。再用竹叶助其解毒能力，因其解毒能力本身较强，故不用太多药物进行协助；而用薄荷、淡豆豉、荆芥助其解表能力，因其解表能力不强，故用较多药物对其协助，从而完成君臣的搭配。

金银花、连翘性寒而质轻，金银花芳香能向上向外而达表，连翘味辛，辛能人肺而散表，所以二者配合能透散外邪，是为君药应该没有问题，而臣以薄荷散肺气以出表，淡豆豉芳香醒胃以祛邪出口，牛蒡子散咽喉之结以祛邪出鼻，竹叶寒凉以增强主药的清解能力，故为臣药。尚恐出表能力不足，故佐以辛温而能透血中之风的荆芥以增强辛凉解表药的解表能力，并佐以能提壶揭盖的桔梗通达肺与大肠之气，以助解表能力。而使以甘润不腻的芦根、甘草养阴生津，合之诸药，使银翘散清热而不碍阴，解表而不伤津。所以《温病条辨》的方论中说：“可见病温者，精气先虚。此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效，此叶氏立法所以迴出诸家也。”因此在临床上只要运用得当，外感初期对银翘散进行适当加减变化均能取得比较好的疗效。当然，这只是在当时农村的条件和环境下的一种思维方式，真正需要恰当治疗还是要借重辨证论治的方法。

名医谈用方体会和诀窍------手拿三把伞（散），一天走到晚

藿香正气散经加减变化后在当地使用也是非常多，因为当女时农村卫生条件较差，加上有些地方用水较为困难，饮用水清洁消毒不够，很容易患肠道疾病，其中又以寒湿性泄泻最为常见，使用藿香正气散就很对证。《医方集解》说：“治外感风寒，内伤饮食，憎寒壮热，头痛呕逆，胸膈满闷，咳嗽气喘；伤冷，伤湿，疟疾，中暑，霍乱吐泻；凡感岚瘴不正之气者，并宜增减用之（元气虚弱之人慎用）。”这里包含了两个方面：一是有外邪入侵，如风寒、暑气、岚瘴等；二是饮食不洁或不当以至脾胃正气受伤（注意：是正气受伤不是元气虚弱，元气虚弱是慎用）。正如盛心如所说：“天时人事，两相感召”而成之病，即可用藿香正气散治疗。但是风寒外感不是指伤寒、温病之属；饮食不洁或不当引起的病情不是指湿热下利之属。《医方考》说：“凡受四时不正之气，憎寒壮热者，此方主之。

风寒客于皮毛，理宜解表，四时不正之气由鼻而入，不在表而在里，故不用大汗以解表，但用芳香利气之品以主之；白芷、紫苏、藿香、陈皮、腹皮、厚朴、桔梗，皆气胜者也，故足以正不正之气；白术、茯苓、半夏、甘草，则甘平之品耳，所以培养中气，而树中营之帜者也……若病在太阳，与此汤全无相干。”一般情况下，下利病是可以有发热症状的，泄泻病应该没有发热一症的。但是藿香正气散所主之病是可以有发热一症的。记得20世纪70年代，曾出现过有发热症状的泄泻病，而且呈流行性趋势，病人很多，当时称之为肠道流感，全国从上到下通知，此病应该使用藿香正气散治疗，医院内也是提倡使用藿香正气丸治疗此病，几乎成了当时的唯一疗法，效果也十分的满意。直至现在我们在治疗以泄泻为主的肠道疾病的时候，也多是以内有寒湿，外有发热这两点作为使用藿香正气散的主要条件。当然内有寒湿症状是主要的，若无发热，可以使用其他方法进行治疗，但有发热一症就主要是使用藿香正气散进行治疗了。

藿香正气散主要由以下三方面组成，一是芳香透散药，其目的是为了化湿和透表，如藿香、紫苏、白芷、桔梗等，二是培补脾胃之药，其目的是为了培补受伤的脾胃之气，如四君子汤之类，三是燥湿除满药，其目的是为了祛除寒湿和食积，如平陈汤之类。其中藿香芳香辛温，理气而宣内外，和中而止呕泄，善辟秽恶而解表里，是君药中的主药。以紫苏芳香透散加强藿香和中辟秽的能力以除里湿，以白芷辛温发散加强藿香宣外而解表的能力以去表邪，以桔梗提壶揭盖宣肺气加强藿香开以透表祛湿，三者为君中之臣药，但上四药解表和中，起到治疗此病的主要作用，故共同组成本方的君药。厚朴、大腹皮行水消满，橘皮、半夏散逆除痰，疏通里滞，是为臣药，因本病感受之时有正气受伤，故用白术、茯苓、甘草益脾祛湿以辅正气，正气一通，则邪自除，故为佐使药。

藿香正气散（丸）不仅在中医临床上使用很多，在农村、山区使用的更多，一般老百姓也多明白其中的用法。以前很多乐善好施的单位或个人都在夏秋之交，主动将藿香正气散（丸）散发给病人或有此需要的人，有的单位甚至常年施药，此颇有好评。现在在百姓的家庭药箱里，藿香正气散（丸）也多是常备药，多数情况下，只要是肠道疾病，不需医嘱就能自己服用，可见使用之多，效果之好。

名医谈用方体会和诀窍------手拿三把伞（散），一天走到晚

五苓散包括八正散及其变方在当地农村使用也是非常多的，因为山高天寒雾多，地下水冷寒湿重，春冬之季容易出现以五苓散证为主的病情，秋夏之季容易出现以八正散证为主的病情。用西医的观点来看，这些病都与泌尿系统有密切关系。

八正散证的病情比较容易诊断，多以尿急、尿频、尿热、尿痛为主症，当地老百姓在发病初期一般自己采摘遍地都是的车前草煎水服用，医院诊疗，大多处以导赤散变化，不愈或病情加重时改方为八正散变化，一般治疗效果都比较满意。

但是对五苓散证进行治疗，一般老百姓很难把握，多需要医生处方。五苓散证以尿短、浮肿为其主要表现，也有伤寒和杂证两大类表现。在伤寒类疾病中，多先有外感寒湿，随之太阳之热传于膀胱之腑，出现发热恶寒、面部浮肿等病情。开始多表现为风水证，若治疗不及时或处理不恰当，转手即为五苓散证。西医此时多诊断为急性肾小球性肾炎。因为中医认为水液代谢主要靠肺、脾、肾三脏调节，所以五苓散治疗此类疾病是从这三个方面进行的，有如《医方集解》所说：“陈来章日，治秘之道有三：一日肺燥不能化气，故用二苓、泽泻之甘淡，以泄肺而降气；一日脾湿不能升津，故用白术之苦温，以燥脾而升津；一日膀胱无阳不能化气，故用肉桂之辛热，以温膀胱而化阴，使水道通利，则上可以止渴，中可以祛湿，下可以泄热也。”治疗时各味药物的分量，可以根据水热所在脏腑不同而不同。若主要在表，此时桂枝的用量可以适当加大；若主要在脾，则白术、茯苓的用量可以适当加大，若主要在肾，则泽泻、猪苓的用量可以适当加大。

本证的要点为热与水结于膀胱（可有外邪，也可无外邪），而膀胱之气受制或受损，致使水液停留在膀胱之中。泽泻甘．寒，入膀胱以泻热利水，应为君药中的主药。猪苓甘淡助泽泻利水，与泽泻共同组成本方君药。茯苓、白术补脾肺之气，化湿利水以为臣药。桂枝外解肌表之寒湿，内散膀胱之热结，是为本方之佐使药。

在杂证中，五苓散的治疗实际上与伤寒类并没有本质的区别，均是水结膀胱，在伤寒类疾病中，属于水热结于膀胱，膀胱受制而不能气化；在杂证中属于水湿停留膀胱（多有寒热夹杂），膀胱之气受损而不能气化。西医此时多认为是急性肾炎转化成慢性肾炎的时候，或慢性肾炎急性发作的时候。程佼倩说：“用五苓者，取其开结利水也，水泉不致留结，邪热从小便出矣；若热微消渴，是则热入膀胱，而燥其津液，乃成消渴，此膀胱无邪水之蓄，亦用五苓者，以化气回津也，使膀胱之气腾化，故渴亦止而病愈。”其中的要点是：一为开结利水，一为化气回津，均是针对膀胱而言。在杂证中，一般无发热恶寒症状，则桂枝可改用肉桂。罗东逸说：“伤寒之用五苓，允为太阳寒邪犯本，热在膀胱，故以五苓利水泻热。然用桂枝者，所以宣邪而仍治太阳也。杂证之用五苓，特以膀胱之虚，寒水为壅，兹必肉桂之厚以君之，而虚寒之气始得运行宣泄。二症之用稍异不可不辨。”

若小便出现血尿，则五苓散去桂枝，名为四苓散；若癔病性小便不出，可在本方中加入辰砂，名为辰砂五苓散；若下焦寒湿阻滞，小便淋漓不尽，则可在本方中加入苍术，名为苍桂五苓散；若湿热壅滞中下焦，小便发黄、便秘、烦渴，甚至眼白珠黄，皮肤黄等，可在本方加入茵陈，名为茵陈五苓散；若食滞发热，溺涩便结，可在本方中加入羌活，名为元戎五苓散；若中焦受湿，暑热熏蒸，小便赤短，头痛疲乏，可在本方中加入石膏，滑石，寒水石以清六腑之热，名为桂苓甘露饮；中暑伤热，热蓄膀胱，小便短赤，大便秘而渴，可在本方中加入栀子，滑石，甘草，食盐，灯草，名为节庵导赤散；若停饮夹湿，腹痛泄泻，本方可与平胃散合成胃苓汤；若伤暑泄泻，本方可与黄连香薷饮合成为薷苓汤；若寒热往来，热多寒少，口燥心烦，本方可与小柴胡汤合成柴苓汤。

以上三类处方，不仅在农村山区很实用，也是常见病，多发病的主要治疗方剂，也是快速掌握中医治疗的一种重要方法。我们可以以此为切入口，学习中医疗法，进而举一反三，从少到多，逐渐熟悉当地的病种，逐渐学习处方的变化，从而成为一名合格的中医师。注：彭荣琛，男，土家族。北京中医药大学教授、主任医师。

名医谈用方体会和诀窍----百合汤治胃脘痛此方载于陈修园《时方妙用》、《时方歌括》二书，是陈氏采录的验方。他在《时方歌括》中说：“此方余从海坛得来，用之多验。”本方的组成和服法：百合30g，乌药9g，水2杯，煎7分服。并谓：“治心口痛，服诸热药不效者，亦属气痛。”《时方妙用》中则载：“气痛，脉沉而涩，乃七情之气郁滞所致，宜百合汤（微凉）。”“火痛，脉数而实，口渴面赤，身热便秘，其痛或作或止，宜百合汤。”可见本方原为治疗胃脘痛属气郁化火，或热积中脘，，服热药无效或增剧者而设。

早在20世纪40年代，笔者应用本方，并将气郁气滞之胃脘痛分为偏寒、偏热两种。偏寒者，选用辛温行气之方；偏热者，即用本方，每收佳效。

如曾治陈姓患者，男，44岁。脘痛而胀，按之痛减，嘈杂，暖气，泛酸，知饥纳呆，舌苔微黄，质淡红，脉弦细。曾服理气止痛诸方，初尚有效，继则复痛如故。因思此证痛而兼胀，必属气痛；嘈杂泛酸，知饥纳少，服辛温行气之药不效，其病偏热无疑。故用百合汤。服3剂之后，痛胀减轻大半，继服数剂而愈。

此外，某些胃脘热痛者，初用清热之药能使症减，但终不彻底，反复发作，经改用百合汤治疗，效果十分突出。如一王姓患者，男，40岁。胃脘灼痛，吞酸，口苦，便干，舌苔黄，脉滑数，服用苦寒“清热之剂，病反复不愈，乃改予百合汤。服4剂后，热痛基本消失，继服数剂获愈。

在临床治疗胃脘痛的处方中，百合汤确是对气郁化火或热痛者效果较为突出的一首方剂。一般治气痛的处方中，多用辛温香燥之行气药，这对于单纯气滞者较适用。但是对气郁日久而化火者，则不宜继续香燥行气，而当配凉润之品，百合汤即符合此义。一般热痛而火势甚者，治疗可苦寒直折；但如遇热不盛，或用苦寒药后热势已减，则不可过用苦寒。此时当以性微寒之百合配辛温行气之乌药，使其热得清，气得行，则疼痛可止。

百合汤疗效卓著，其故何也？在《本经》中载：“百合，味甘平，主邪气腹胀心痛。”缪希雍《本草经疏》亦谓：“百合得金之气，而兼天之清和，故味甘平亦应寒……解利心家之邪热，则心痛自瘳。”陈修园亦谓：“百合合众瓣而成，有百脉一宗之象。其色白而入肺，肺主气，肺气降而诸气俱调。”（《医学从众录》）百合有治心腹疼痛之功，其关键在于百合入手太阴肺经，能降肺气。

肺为诸气之总司，肺气得降则诸气皆调。且百合甘润微寒，兼清热；乌药辛温行气止痛。《本草从新》谓其能“疏胸腹邪逆之气，一切病之属气者皆可治”。两药相配，一凉一温，柔中有刚，润而不滞，故对胃脘部的气痛、热痛均宜。（步玉如老中医）

本方的组成和服法：百合30g，乌药9g，水2杯，煎7分服。

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