从头学中医
让更多人了解中医
上焦篇
风温温热温疫温毒冬温
讲者：孙洁编辑：东旭
太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹；汗出过多者，必神昏谵语。发斑者，化斑汤主之；发疹者，银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍元参主之。禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳。神昏谵语者，清宫汤主之，牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。
温病忌汗者，病由口鼻而入，邪不在足太阳之表，故不得伤太阳经也。时医不知而误发之，若其热甚血燥，不能蒸汗，温邪郁于肌表血分，故必发斑疹也。若其表疏，一发而汗出不止，汗为心液，误汗亡阳，心阳伤而神明乱，中无所主，故神昏。心液伤而心血虚，心以阴为体，心阴不能济阳，则心阳独亢，心主言，故谵语不休也。且手经逆传，世罕知之，手太阴病不解，本有必传手厥阴心包之理，况又伤其气血乎！
化斑汤方
石膏一两，知母四钱，生甘草三钱，元参三钱，犀角二钱，白粳米一合。
水八杯，煮取三杯，日三服，渣再取煮一钟，夜一服。
此热淫于内，治内咸寒，佐以苦甘法也。前人悉用白虎汤作化斑汤者，以其为阳明证也。阳明主肌肉，斑家偏体皆赤，自内而外，故以石膏清肺胃之热，知母清金保肺而治阳明独胜之热，甘草清热解毒和中，粳米清胃热而保胃液，白粳米阳明燥金之岁谷也。本论独加元参、犀角者，以斑色正赤，木火太过，其变最速，但用白虎燥金之品，清肃上焦，恐不胜任，故加元参启肾经之气，上交于肺，庶水天一气，上下循环，不致泉源暴绝也。犀角咸寒，禀水木火相生之气，为灵异之兽，具阳刚之体，主治百毒蛊疰，邪鬼瘴气，取其咸寒，救肾水，以济心火，托斑外出，而又败毒辟瘟也；再病至发斑，不独在气分矣，故加二味凉血之品。
银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍元参方
即于前银翘散内去豆豉，加：?细生地四钱，大青叶三钱，丹皮三钱，元参加至一两。
银翘散义见前。加四物，取其清血热；去豆豉，畏其温也。
按吴又可有托里举斑汤，不言疹者，混斑疹为一气也。考温病中发疹者，十之七、八，发斑者，十之二、三。盖斑乃纯赤，或大片，为肌肉之病，故主以化斑汤，专治肌肉；疹系红点高起，麻、瘄、沙皆一类，系血络中病，故主以芳香透络，辛凉解肌，甘寒清血也。其托里举斑汤方中用归、升、柴、芷、川山甲，皆温燥之品，岂不畏其灼津液乎？且前人有痘宜温，疹宜凉之论，实属确见，况温疹更甚于小儿之风热疹乎！其用升、柴，取其升发之义，不知温病多见于春夏发生之候，天地之气，有升无降，岂再用以升药升之乎？且经谓“冬藏精者，春不病温”，是温病之人，下焦精气久已不固，安庸再升其少阳之气，使下竭上厥乎！经谓“无实实，无虚虚，必先岁气，无伐天和”，可不知耶？后人皆尤而效之，实不读经文之过也。
再按：时人发温热之表，二、三日汗不出者，即云斑疹蔽伏，不惟用升、柴、羌、葛，且重以山川柳发之。不知山川柳一岁三花，故得三春之名，俗转音三春为山川，此柳古称柽木，诗所谓“其柽其椐”者是也。其性大辛大温，生发最速，横枝极细，善能入络，专发虚寒白疹，若温热气血沸腾之赤疹，岂非见之如雠仇乎？夫善治温病者，原可不必出疹，即有邪郁二、三日，或三、五日，既不得汗，有不复不疹之势，亦可重者化轻，轻者化无，若一派辛温刚燥，气受其灾而移于血，岂非自造斑疹乎？再时医每于疹已发出，便称放心，不知邪热炽甚之时，正当谨慎，一有疏忽，为害不浅。再疹不忌泻，若里结须微通之，不可令大泄，致内虚下陷，法在中焦篇。
清宫汤方
元参心三钱，莲子心五分，竹叶卷心二钱，连翘心二钱，犀角尖（磨冲）二钱，连心麦冬三钱
热痰盛加竹沥、梨汁各五匙；咯痰不清，加栝蒌皮一钱五分；热毒盛加金汁、人中黄；渐欲神昏，加银花三钱，荷叶二钱，石菖蒲一钱。
此咸寒甘苦法，清膻中之方也。谓之清宫者，以膻中为心之宫城也。俱用心者，凡心有生生不已之意，心能入心，即以清秽之品，便补心中生生不已之生气，救性命于微芒也。火能令人昏，水能令人清，神昏谵语，水不足而火有余，又有秽注也。且离以坎为体，元参味若属水，补离中之虚；犀角灵异味咸，辟秽解毒，所谓灵犀一点通，善通心气，色黑补水，亦能补离中之虚，故以二物为君。莲心甘苦咸，倒生根，由心走肾，能心火下通于肾，又回环上升，能使肾水上潮于心，故以为使。连翘象心，心能退心热。竹叶心锐而中空，能通窍清心，故以为佐。麦冬之所以用心者，本经称其主心腹结所气，伤中伤饱，胃脉络绝，试问去心，焉能散结气，补伤中，通伤饱，续胃脉络绝哉？盖麦冬禀少阴癸水之气，一本橫生，根颗连络，有十二枚者，有十四、五枚者，所以然之故，手足三阳三阴之络，共有十二，加任之尾翳，督之长强，共十四，又加脾之大络，共十五，此物性合人身自然之妙也，惟圣人能体物象，察物情，用麦冬以通续络脉。命名与天冬并称门冬者，冬主闭藏，门主开转，谓其有开合之功能也。其妙处全在一心之用，从古并未有去心之明文，张隐庵谓不知始自何人，相沿已久而不可改，瑭遍考始知自陶宏景始也，盖陶氏惑于诸心入心，能令人烦一语，不知麦冬无毒，载在品，久服身轻，安能令人烦哉！如参、术、芪、草，以及诸仁诸子，莫不有心，亦皆能令人烦而悉去之哉？陶氏之去麦冬心，智者千虑之失也。此方独取其心，以散心中秽浊之结气，故以之为臣。
安宫牛黄丸方
牛黄一两，郁金一两，犀角一两，黄连一两，朱砂一两，梅片二钱五分，麝香二钱五分，真珠五钱，山栀一两，雄黄一两，金箔衣，黄芩一两
上为极细未，炼老蜜为丸，每丸一钱，金箔为衣，蜡护。脉虚者人参汤下，脉实者银花、薄荷汤下，每服一丸。兼治飞尸卒厥，五痫恶中，大人小儿痉厥之因于热者。大人病重体实者，日再服，甚至日三服；小儿服半丸，不知再服半丸。
此芳香化秽浊而利诸窍，咸寒保肾水而心体，苦寒通火腑而泻心用之方也。牛黄得日月之精，通心主之神。犀角主治百毒，邪鬼瘴气。真珠得太阴之精，而通神明，合犀角补水救火。郁金草之香，梅片木之香（按冰片，洋外老杉木浸成，近世以樟脑打成伪之，樟脑发水中之火，为害甚大，断不可用），雄黄石之香，麝香乃精血之香，合四香以为用，使闭固之邪热温毒深在厥阴之分者，一齐从内透出，而邪秽自消，神明可复也。黄连泻心火，栀子泻心与三焦之火，黄芩泻胆、肺之火，使邪火随诸香一齐俱散也。朱砂补心体，泻心用，合金箔坠痰而镇固，再合真珠、犀角为督战之主帅也。
紫雪丹方（从《本事方》去黄金）
滑石一斤，石膏一斤，寒水石一斤，磁石（水煮）二斤，捣煎去渣，入后药，羚羊角五两，木香五两，犀角五两，沉香五两，丁香一两，升麻一斤，元参一斤，炙甘草半斤。
以上八味，并捣锉，入前药汁中煎，去渣，入后药。
朴硝、硝石各二斤，提净，入前药汁中，微火煎，不住手将柳木搅，候汁欲凝，再加入后二味。
辰砂(研细）三两，麝香（研细）一两二钱，入煎药拌匀。合成，退火气。冷水调服一、二钱。
诸石利水火而通下窍。磁石、元参补肝肾之阴，而上济君火。犀角、羚羊泻心、胆之火。甘草和诸药而败毒，且缓肝急。诸药皆降，独用一味升麻，益欲降先升也。诸香化秽浊，或开上窍，或开下窍，使神明不致坐困于浊邪而终不克复其明也。丹砂色赤，补心而通心火，内含汞而补心体，为坐镇之用。诸药用气，硝独用质者，以其水卤结成，性峻而易消，泻火而散结也。
局方至宝丹
犀角(镑）一两，朱砂（飞）一两，琥珀（研）一两，玳瑁（镑）一两，牛黄五钱，麝香五钱。
以安息香汤炖化，和诸药为丸一百丸，蜡护。
此方会萃各种灵异，皆能补心体，通心用，除邪秽，解热结，共成拨乱反正之功。大抵安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之，主治略同，而各有所长，临用对证斟酌可也。
本条正文主要讨论了太阴温病忌汗，以及汗之不当的后果和治法。
自辨补充了温病忌汗的理由。主要是太阴温病的病邪是由口鼻而入，不伤太阳之表，所以不用太阳表汗之法。但吴鞠通本人在上焦篇第三条自辨中也说“温病之恶寒，肺合皮毛而亦主表，故亦恶风寒也”，说明太阴温病，虽由口鼻而入，但并非全无表证。既然如此，当然也不致于全然不能使用汗法。所谓太阴温病忌汗，应该主要指的还是辛温发汗之法，若是辛凉透汗，当然还是可以的。比如银翘散中即使用了荆芥、淡豆豉以发散表邪。吴鞠通在这些特别提出“忌汗”，恐怕还是纠时弊的意思要更多一些。
所以接下来就讲了汗之不当的几种典型后果及相应治疗。
如果使用辛温发汗的方法却没有汗发出来的，或热甚血燥，无以蒸汗，或是阴虚汗源不足。辛温药性，助邪热深入血分，则会发生斑疹。《外感温热论篇》说：“点大而在皮肤之上者为斑；或云头隐隐，或琐碎小粒者为疹。”章注曰：“斑从肌肉而出，属胃；疹从血络而出，属经。”发斑者，治以化斑汤；发疹者，治以银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍元参方。
如果汗出伤心，温邪因之内陷心包，则会出现神昏谵语。这是对叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的直接注解。邪入心包，闭阻心窍，所以治诸清热开窍之品，例如清宫汤，或者牛黄丸、紫雪丹、至宝丹，此即后世所谓急救三宝。
再者，本条自辨中还特别强调了斑疹治疗，禁“升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳”等辛温发散之品。尤其在银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍元参方下的方论中，着重讨论了为何要禁用山川柳。主要原因其性辛温而善生发入络，斑疹正是温热入于营血，血热炽盛之时，再加辛温发散，则更耗营血。其余诸药，也大祇是因其升散而禁之。
叶霖对本条的注文，讨论斑疹治法较为详细，录之如下，以做补充：
“治疹之法，沙点未透者，疏解兼开肺，继则沙点渐透达而未足，目赤神烦，舌绛脉数者，疏解兼清热。沙透已足，赤焮云密，脉象数大，舌绛神烦者，清火养液，沙足渐回。热退胃开，而咳嗽未止者，轻清理肺。夫斑乃热邪入营，血液受劫，必心神不安，夜甚无寐，当撤去气药。如从风热陷入者，宜犀解、竹叶、石膏、连翘、栀、芩之属。如从湿热陷入者，宜鲜生地、银花、犀角、人中黄、大青叶、元参、丹皮、芩、连之类，透营解毒。其斑虽出，热不解，又当甘寒育阴，以回津液。若夫伏气温毒发斑，热毒甚而内结，斑紫烦燥，神昏谵语，便燥鼻煤，若仅以犀、地、膏、连扬汤止沸，不能去病。设欲釜底抽薪，非加大黄不可。盖里气一通，表气亦顺，化炎熇为清凉矣。”
本条列方六首，皆附方论说明吴鞠通立方依据，议论甚详。
大体来说，斑出阳明，所以用白虎汤清阳明气分之热。但出斑说明血分有热，所以加元参、犀角凉血，这就是化斑汤。
出疹是热毒入于血络，所以用银翘散清其热毒，加生地、大青叶、丹皮、元参凉其血，去豆豉以畏其温。有趣的是，吴鞠通在此方论再三说明治斑疹不可辛温发散，甚至以此缘故去辛温之豆豉，却保留了银翘散中的荆芥。这可能是因为荆芥发散力弱，温性也不强，兼之能入血分，以散络中血热的缘故吧。由此也可以看出，治疗斑疹虽然要慎用升散，但也非绝对禁忌。
清宫汤者，清心主宫城之热也。本方特点是以心走心，所用六药，都与心相关。全方以咸寒甘苦立法，专治心包之热。条下加减曰：“渐欲神昏加银花三钱、荷叶二钱、石菖蒲一钱。”可见其力量较弱，只主心包热甚之将欲神昏，如果已经有神昏谵语，就需要用到安宫牛黄丸之类的凉开剂了。
至于功专凉开的急救三宝，只要记住下面四句歌诀就可以了。
“发热神糊清宫汤；神昏谵语牛黄丸；乒乒乓乓紫雪丹；不声不响至宝丹。”
第一句讲清宫汤，特点是“发热神糊”，恰与我们前面的分析相吻合。
点击下方链接复习近三条《温病条辨》条文：
温病条辨——上焦篇（卷一第十五条）
温病条辨——上焦篇（卷一第十四条）
温病条辨——上焦篇（卷一第十三条）
内经是中医最重要的经典著作之一。但是它言辞古奥，学习者往往觉得比较难懂，读了之后又很难直接用于临床实践。我的新书《一起读内经》立足于临床，用比较浅显的文字解读了《内经》重点条文。有解读、有分析、有方药、有医案，还有名师作序，作者原声音频，希望可以帮到大家更好地学内经，用内经。现在点击下方小程序，即可进入中国中医药出版社有赞微店购买！
百觅斋
联系电话：